TRAITEMENTS DU SYNDROME D'APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL (SAOS)

La pression positive continue (PPC) ou en anglais CPAP (pour Continuous Positive Airway Pressure) est le dispositif de référence pour le traitement des apnées obstructives du sommeil. Il s’agit d’un dispositif de ventilation nasale qui permet aux voies aériennes de rester dégagées pendant le sommeil. La mise à disposition de ce dispositif est réalisée par un prestataire de service au domicile du patient.

Le principe est de délivrer en continu de l’air sous pression dans le pharynx pour éviter sa fermeture (collapsus) au cours du sommeil.  Le système est composé d’une machine avec une turbine qui envoie un flux d’air léger et continu, un tuyau et un masque. L’air de la pièce est ainsi envoyé sous pression dans les voies aériennes supérieures par l’intermédiaire du masque posé sur le nez, ou sur le nez et la bouche.

Tous les appareils de pression positive continue fonctionnent suivant le même principe. Il existe 2 grands modes:

1- Le mode constant: il délivre la même pression en continu (celle qui a été prescrite par le médecin). Exemple +10 CmH2O

2- le mode autopiloté: il permet à la pression de s’adapter aux besoins de la ventilation suivant les évènements respiratoires (apnées, hypopnées). Le medecin prescrit les pressions de références, exemple 4-16 CmH2O.

Actuellement toutes les machines sur le marché sont  nettement moins bruyantes qu’un ronflement. En revanche la présence de fuites du masque ou des montées en  pression peuvent être source de bruit

ll existe de nombreux types de masques sur le marché. On les classe en 3 grandes catégories :

1. Nasal
2. Narinaire
3. Bucco-nasal ou facial

Le masque nasal est le plus courant, et le mieux supporté. Chacun présente des avantages et des inconvénients. Pour chaque morphologie de visage, il existe une solution.

Il faut par contre porter une attention toute particulière aux fuites car cela peut nuire à l’efficacité du traitement. Il est donc important d’en parler au médecin ou au prestataire pour qu’il refasse le point sur ses fuites en vérifiant le bon ajustement du masque et le bon positionnement des sangles.

A noter que le masque dispose d’un petit orifice qui permet à l’air de sortir (on parle de fuite intentionnelle). Cette fuite est indispensable pour éliminer le gaz carbonique , il ne faut surtout pas l’obstruer !

La PPC est indiquée et remboursée chez les patients ayant:

1- Au moins 3 des symptômes suivants: somnolence diurne, ronflements sévères et quotidiens, sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, fatigue diurne, nycturie, céphalées matinales.

Ces signes cliniques ne sont pas expliqués par un autre trouble du sommeil, par l’utilisation de médicaments ou d’autres substances, ou une pathologie associée.

ET

2- Indice d’apnées-hypopnées (IAH)

• • IAH ≥ 30 /h
  • IAH entre 15 et 30 /h (en PSG) avec somnolence diurne sévère et/ou risque accidentel pouvant entraîner un dommage corporel direct ou indirect
  • IAH entre 15 et 30 /h (en PGV ou PSG) chez les patients avec comorbidité cardiovasculaire ou respiratoire grave associée (hypertension artérielle résistante, fibrillation auriculaire récidivante, insuffisance cardiaque symptomatique avec fraction d’éjection ventriculaire gauche abaissée ou conservée, maladie coronaire à haut risque, antécédent d’accident vasculaire cérébral, BPCO sévère ou asthme mal contrôlé).

Pour plus d’informations (PPC Journal officiel)

C’est un petit appareil dentaire fait sur-mesure, qui se porte au cours du sommeil. Elle a démontré son efficacité dans le Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS) et le ronflement chez l’adulte. La réalisation de celle-ci est un partenariat entre le médecin du sommeil et le dentiste. C’est une alternative au traitement par PPC. Elle est adaptée aux patients présentant des symptômes moins sévères et n’ayant pas un surpoids important. L’orthèse se présente comme un appareil dentaire, généralement en deux parties ajustées l’une sur le maxillaire supérieur, l’autre sur le maxillaire inférieur (mandibule). Elle maintient la mandibule en position avancée, ce qui propulse la base de la langue en avant et provoque un élargissement des voies aériennes dans la région du pharynx.

Il est recommandé d’utiliser des orthèses faites sur mesure. Un contrôle de l’efficacité du traitement par un enregistrement du sommeil est nécessaire pour adapter l’avancée de la mâchoire. Un suivi régulier tous les 6 mois chez un spécialiste du sommeil et de l’appareil manducateur formé à ce type de traitement est nécéssaire en collaboration avec le dentiste ou l’orthodontiste (afin de rechercher toute modification dentaire ou de l’articulé).

La prise en charge des orthèses d’avancée mandibulaire est assurée pour des patients ayant des apnées/hypopnées obstructives du sommeil et au moins 3 des symptômes suivants : somnolence diurne, ronflements sévères et quotidiens, sensations d’étouffements ou de suffocation pendant le sommeil, fatigue diurne, nycturie, céphalées matinales

• En première intention si l’IAH est compris entre 15 et 30/h, en l’absence de signe de gravité associée (présence > 10 micro-éveils par heure de sommeil ou présence d’une comorbidité cardio-vasculaire grave),
• En deuxième intention après échec de la PPC (refus ou d’intolérance ):
  – IAH> 30 /h ;
  – IAH entre 15 et 30 /h chez les patients ayant au moins 10 micro-éveils/h évocateurs d’un sommeil de mauvaise qualité ;
  – IAH entre 15 et 30 /h chez les patients ayant une comorbidité cardio-vasculaire grave (hypertension artérielle (HTA) résistante, fibrillation auriculaire récidivante, insuffisance ventriculaire gauche sévère ou
  maladie coronaire mal contrôlée, antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC)), susceptible d’être aggravée par le SAHOS

Pour plus d’informations (Journal Officiel-OAM)

Cela nécessite une demande d’accord préalable (DAP) pour « le traitement du syndrome d’apnées hypopnées du sommeil chez les patients de plus de 16 ans »

La prise en charge de l’OAM exclut la possibilité de prise en charge concomitante d’une PPC.

Le renouvellement est possible tous les 3 ans.

Si l’OAM n’est pas tolérée, le remboursement de la PPC ne peut se faire qu’après 1 an à dater de la prescription.

Pour plus d’informations (Journal Officiel-OAM)

– Réservez la chambre au sommeil et à l’intimité.
– Ne regardez pas la télévision au lit. Ne consultez pas votre ordinateur portable, tablette, et téléphone portable dans votre lit. Tous ces appareils augmentent votre niveau d’éveil à un moment où, au contraire, il vous faut peu à peu vous détendre et oublier les préoccupations de la journée.
– Assurez-vous du confort de la chambre et notamment de l’absence de source de lumière ou de bruit. Un environnement calme, silencieux va diminuer la probabilité de réveils nocturnes. Un bruit qui ne vous réveille pas peut cependant altérer la qualité de votre sommeil. La pose de tapis, de moquette, de rideaux ainsi que la fermeture de la porte peuvent aider …
– Assurez-vous que la chambre est à une température confortable durant toute la nuit. Le froid ou au contraire une chaleur excessive peuvent gêner le sommeil.
Pratiquez régulièrement un exercice physique. L’exercice facilite l’endormissement et favorise le sommeil profond. Planifier les heures d’exercice afin d’éviter sa pratique moins de trois heures avant l’heure prévue pour le coucher…
– Mangez des repas normaux et n’allez pas au lit en ayant faim. La faim gène le sommeil. Un casse-croûte léger au coucher (surtout hydrates de carbone) peut aider au sommeil mais évitez les aliments gras ou lourds. Évitez un apport hydrique trop important pendant la soirée. Diminuer la prise permet de réduire le risque de lever pour uriner la nuit.
– Supprimez l’ensemble des produits contenant de la caféine. Les boissons contenant de la caféine (café, thé, chocolat, sodas … ) peuvent entraîner des difficultés d’endormissement, des éveils nocturnes, et un sommeil peu profond. Pour certains, la caféine peut même désorganiser le sommeil même si elle est prise plus tôt dans la journée.
– Évitez l’alcool surtout dans la soirée. Même si l’alcool aide les patients anxieux à s’endormir plus facilement, il cause des éveils plus tard dans la nuit. Fumer peut gêner le sommeil. La nicotine est un stimulant. Évitez notamment de fumer pendant la nuit quand vous avez un trouble du sommeil.
– Evitez d’emporter vos problèmes au lit avec vous. Prévoyez un temps plus tôt en début de soirée pour « travailler » sur vos problèmes, planifiez vos activités du lendemain (liste des choses à faire). Les préoccupations interfèrent avec la survenue de l’endormissement et la production de sommeil profond.
– Placez votre réveil de manière à ce que vous ne le voyiez pas. L’observation de la pendule peut conduire à l’angoisse, le souci, la frustration qui va interférer avec le sommeil.
– Évitez les siestes. Rester éveillé durant la journée aide à s’endormir le soir. Une sieste brève d’environ 20 minutes si vous en ressentez le besoin est cependant possible, elle n’interfèrera pas avec votre sommeil.

Le SAOS est dit positionnel si l’IAH est 2 fois supérieur en position dorsale par rapport à la position non dorsale.
On peut distinguer :
1. un SAOS positionnel « prédominant » si l’IAH en position non dorsale est > 5/h
2. un SAOS positionnel « isolé » ou « pur » si l’IAH en position non dorsale est < 5/h

Le traitement consiste à réduire le temps de sommeil en position dorsale.

On distingue :
1. des dispositifs mécaniques (ex ronfless®, Pasuldo®) : ils rendent la position dorsale inconfortable
2. des dispositifs électroniques (Somnibel®) : essentiellement basés sur un système de vibrations qui se déclenche lorsque la position dorsale est détectée. Cela permet souvent d’obtenir un réflexe au bout de quelques temps. Ils sont plus discrets et souvent mieux tolérés mais plus chers à l’achat.
Effets secondaires à surveiller : douleurs d’épaule, du rachis, insomnie
Par ailleurs il est important de vérifier l’efficacité du traitement par une polygraphie ventilatoire ou une polysomnographie au bout de 2 à 3 mois.